Медицинские полисы для работников. Получать обязательно

Тематики: Трудовые отношения

Расскажите, пожалуйста, каким образом организация должна организовать учет полисов обязательного медицинского страхования? Слышала, что произошли изменения, и работодатель должен спрашивать у работников наличие полисов, а в случае их отсутствия – страховать таких работников в страховых медицинских компаниях.

Согласно ст. 5 Закона РФ от 28.06.1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

При этом договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией.

Страхователями при обязательном медицинском страховании для работающего населения являются организации, индивидуальные предприниматели, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками (другими словами – работодатели), а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования (ст. 2 и 4 Закона № 1499-1).

Обязанность заключать договоры обязательного медицинского страхования (ОМС) в отношении своих работников возложена на работодателей еще в 1991 году – Законом № 1499-1.

В соответствии со ст. 9 Закона № 1499-1 страхователь обязан заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.

Таким образом, полис обязательного медицинского страхования гражданин — застрахованное лицо может получить только в том случае, если его работодателем-страхователем заключен договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.

Однако в Свердловской области долго время никто не следил за соблюдением этого условия.

В этом не было необходимости, так как до 1 июля 2007 г. ТФОМС большую часть денег перечислял медучреждениям напрямую.

Однако в соответствии с действующим законодательством ТФОМС должен перечислять деньги страховым медицинским организациям, а те, в свою очередь, – медучреждениям.

С 1 июля 2007 г. перечисление денег медучреждениям из ТФОМС производится в полном соответствии с законодательством – через страховые медицинские организации.

Причем каждой страховой медицинской организации ТФОМС выделяет столько денег, сколько граждан застраховано в этой страховой медицинской организации на основании договоров обязательного медицинского страхования.

В связи с этим ТФОМС активизировал работу по информированию работодателей-страхователей о необходимости заключения договоров обязательного медицинского страхования работающих граждан со страховыми медицинскими организациями (соответствующее указание дало ТФОМС Правительство Свердловской области в постановлении от 09.04.2007 г. № 287-ПП).

Конкретных сроков, в которые страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, законодательство не предусматривает.

Ответственность за несоблюдение требования о заключении договора обязательного медицинского страхования в настоящее время не предусмотрена.

Однако заключить такой договор все же необходимо.

Ведь без этого договора работник не сможет получить полис обязательного медицинского страхования (и, соответственно, бесплатное медобслуживание), и, рано или поздно, потребует от своего работодателя заключить этот договор. В том числе, потребовать заключить указанный договор работник может в судебном порядке (п. 4 ст. 445 Гражданского кодекса РФ).

А если в связи с отсутствием полиса ОМС (по причине того, что работодатель не заключил договор ОМС) работнику придется, например, платно получить медицинские услуги, он будет вправе предъявить своему работодателю иск о возмещении ущерба, причиненного по вине работодателя (ст. 6 Закона № 1499-1) (то есть работник сможет через суд взыскать с работодателя сумму, уплаченную за медицинские услуги).

Обратите внимание!

Работодатель не несет дополнительные затраты в связи с заключением договора обязательного медицинского страхования.

Дело в том, что взносы на обязательное медицинское страхование работодатели уплачивают в составе ЕСН (если работодатель-страхователь применяет общую систему налогообложения) либо в составе ЕНВД или единого налога при УСН (ЕНВД и единый налог при УСН распределяются по различным бюджетам, в том числе определенная их часть поступает в бюджет ТФОМС).

То есть расходы на обязательное медицинское страхование своих работников работодатели (страхователи) уже производят, а договор ОМС нужно заключить для того, чтобы правильно оформить отношения страхователя и страховой медицинской организации, и чтобы Ваши работники смогли получать медицинские услуги, за которые Вы фактически уже заплатили, уплачивая налоги, которые зачисляются в ТФОМС.

Обратите внимание!

В момент заключения договора ОМС страхователь должен представить страховой медицинской организации списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного места жительства.

Такая обязанность предусмотрена в тексте Типового договора обязательного медицинского страхования работающих граждан, утвержденного постановлением Совета Министров — Правительства РФ от 11.10.1993 г. № 1018.

Типовым договором… на работодателя — страхователя возлагается также обязанность представлять страховой медицинской организации списки вновь принятых работников.

При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный ему полис (п. 4 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства РФ от 23.01.1992 г. № 41).

Полисы уволенных работников нужнов согласованные сроки предоставлять страховой медицинской организации.

Из этого вытекает, что если в Вашей фирме трудится работник, у которого имеется полис ОМС, оформленный на него как на неработающего гражданина, либо оформленный от имени другого работодателя, то такой полис следует заменить на новый.

Что касается получения полисов ОМС, то в соответствии с текстом Типового договора… страховая медицинская организация должна выдать страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения договора либо со дня представления списков вновь поступивших на работу.

Выдать полис ОМС страховая медицинская организация может страхователю (на всех работников сразу), либо же работники могут сами обращаться за полисом в страховую медицинскую организацию, с которой их работодатель заключил договор ОМС.

Теперь немного об обмене «старых» полисов ОМС на новые.

В ТФОМС Свердловской области нам подтвердили, что стартовала кампания по обмену полисов ОМС старого образца на новые.

Менять полисы будут в течение двух лет – до 30 июня 2009 года, в это время больницы должны принимать людей и по старым, и по новым полисам.

Чтобы поменять «старый» полис ОМС на новый, работники могут обращаться к своим работодателям либо непосредственно в страховые медицинские организации, с которыми у работодателя заключен договор ОМС.

То есть для обмена полисов опять же необходим договор ОМС.

По информации, полученной редакцией «А-Э» в ТФОМС Свердловской области, страхователи-работодатели должны заключить договор ОМС с одной из следующих 19 страховых медицинских организаций (по своему выбору):

1. ООО СК «Белая Башня–Здоровье» – 620039, г. Екатеринбург, пер. Суворовский, 3, тел. 332-71-86;

2. ООО ЕСК «Пульс» – 620149, г. Екатеринбург, ул. Бардина, 23, оф. 37, тел. 240-92-78;

3. ООО СМК «АстрамедМС» – 620089, г. Екатеринбург, ул. Крестинского, 46 «А», оф. 301, тел. 220-11-60;

4. ООО МС «Мегус-АМТ» – 620028, г. Екатеринбург, ул. ВИЗ-Бульвар, 13 «Б», оф. 205, тел. 371-25-32;

5. ЗАО «СК «Мединком» – 620014, г. Екатеринбург, ул. Маршала Жукова, 13, тел. 214-67-08(09);

6. ЗАО «МСК «Тирус-Медсервис» – 624760, г. Верхняя Салда, Молодежный поселок, 105, тел. (8-34345) 2-16-93;

7. ООО СМК «Фонд Здоровья» – 623750, г. Реж, ул. Красноармейская, 16, оф. 41, тел. (8-34364) 2-45-85;

8. ООО СМК «Урал–Рецепт М» – 620075, г. Екатеринбург, пр. Ленина, 35, тел. 371-18-78, 371-08-13;

9. ООО МСК «Данко» – 624140, г. Кировград, ул. Свердлова, 48, тел. (8-34357) 3-35-77;

10. ООО СМО «Тагил-Медсервис» – 622001, г. Нижний Тагил, ул. К. Маркса, 20 «А», тел. (8-3435) 25-19-77;

11. ЗАО «СК «Крона–СК» 620142, г. Екатеринбург, ул. Белинского, 130, оф. 16, тел. 257-55-39;

12. ООО «Уральская страховая медицина» – 620219, г. Екатеринбург, ул. МаминаСибиряка, 58, оф. 610, тел. 268-86-35;

13. ООО ЖСМК «Дормедсервис» – 620027, г. Екатеринбург, ул. Бр. Быковых, 7, тел. 370-29-58;

14. Филиал «Медополис» ЗАО «МаксМ» – 624200, г. Лесной, ул. Белинского, 27 «А», тел. (8-34342) 3-70-66;

15. ООО МСК «Остров» – 620027, г. Екатеринбург, ул. ВИЗ-Бульвар, 13 «В», оф. 205, тел. 371-25-32;

16. ЗАО СМК «Гарант–Энергомед» – 620219, г. Екатеринбург, ул. МаминаСибиряка, 58, оф. 610, тел. 350-64-80;

17. ООО СМК «Кольцо Урала–Медицина» – 620075, г. Екатеринбург, ул. Тургенева, 30, тел. 377-65-87;

18. Филиал ОАО «Газпроммедстрах» – 620075, г. Екатеринбург, ул. Розы Люксембург, 35, тел. 356-56-57;

19. Филиал ЗАО СМК «АСК-Мед» «Белая Башня–Мед» – 620027, г. Екатеринбург, ул. Луначарского, 15, тел. 370-71-30.

При этом страхователи-работодатели не обязаны придерживаться территориального или иного принципа при выборе страховой медицинской организации и осуществляют такой выбор исключительно по своему усмотрению.

В ТФОМС Свердловской области сейчас работает «горячая линия» по обмену полисов ОМС (тел. 362-90-25).

Однако получить всю необходимую информацию можно также и в страховой медицинской организации, куда Вы планируете обратиться с целью заключения договора ОМС.